Drodzy Rodzice!

poniżej znajdziecie formularz świadomych zgód i oświadczeń Pacjentki dot. dziecka. Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie go przed porodem oraz dołączenie do dokumentów, z jakimi zgłaszacie się do porodu do Szpitala.

• Oświadczenie przed urodzeniem dziecka - formularz świadomych zgód do pobrania (PDF)
• Zgłoszenie wyboru placówki POZ, która będzie sprawować dalszą opiekę nad dzieckiem (PDF)

Warto też zapoznać się ze zgodą na leczenie, zabiegi diagnostyczne i pielęgnacyjne w Oddziale Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka. W razie konieczności pobytu dziecka w ww. oddziale, zgodę otrzymają Państwo od personelu medycznego.

• Zgoda na leczenie dziecka

Poniżej znajdziecie niezbędne dokumenty, z jakimi prosimy zgłosić się na Izbę Przyjęć do porodu.

• Dowód tożsamości (np. dowód osobisty, paszport).
• Karta przebiegu ciąży.
• Zgłoszenie wyboru położnej POZ (plik Word do pobrania). Na podstawie wskazanych przez państwa danych Szpital dokona „Zgłoszenia o porodzie” do wskazanej przez Państwa placówki. Wypełniony formularz prosimy przekazać położnej w Izbie Przyjęć w dniu zgłoszenia się do porodu.
• Oświadczenie przed urodzeniem dziecka (formularz świadomych zgód)
• Niezbędne wyniki badań z okresu ciąży.

Niezbędne badania z okresu ciąży to:

• grupa krwi i Rh z przeciwciałami odpornościowymi wykonana dwukrotnie (oryginał)
• morfologia i badanie ogólne moczu z ostatnich 2 tygodni
• fibrynogen po 36 tygodniu ciąży
• toksoplazmoza IgG i IgM i CMV iGG i IgM - wykonane w III trymestrze ciąży
• HIV - wykonane w III trymestrze ciąży
• HCV - wykonane w III trymestrze ciąży
• HBs Ag - wykonane w ciąży - wykonane w III trymestrze ciąży
• WR - wykonane w ciąży - wykonane w III trymestrze ciąży
• wynik posiewu z przedsionka pochwy i odbytu w kierunku nosicielstwa bakterii Streptoccocus agalactiae (paciorkowiec typu B) - wykonanego po 35 tygodniu ciąży
• wszystkie wyniki badań USG wykonane w obecnej ciąży - w tym aktualne (po 36 tygodniu ciąży)
• inne istotne wyniki badań i/lub konsultacji np.: konsultacja okulistyczna kardiologiczna, ortopedyczna itd. w formie oryginalnej.

Warto mieć ze sobą wszystkie wykonane badania z przebiegu ciąży.

Pacjentki nieposiadające ubezpieczenia

Pacjentki nieposiadające ubezpieczenia, ale posiadająca obywatelstwo polskie oraz miejsce zamieszkania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18 roku życia lub są w okresie ciąży, porodu i połogu posiadają prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podstawą do potwierdzenia przysługującego prawa do świadczeń jest okazanie dokumentu tożsamości oraz złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie doświadczeń na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. B ustawy.

Do przyjęcia do porodu nie jest potrzebne skierowanie.

Uprzejmie prosimy o przygotowanie się do pobytu w szpitalu według poniższej instrukcji.

Prosimy o zgłoszenie się do szpitala w dniu zabiegu od godz. 07:00, na czczo, tzn. nic w tym dniu nie jeść ani nie pić! W przypadku konieczności zażycia leków, należy je przyjąć, popijając niewielką ilością wody. Jeżeli przyjmuje Pani leki wpływające na układ krzepnięcia krwi, uprzejmie prosimy o wcześniejszy kontakt z Oddziałem Ginekologii w celu uzyskania informacji dotyczącej ewentualnej modyfikacji leczenia.

Niezbędne wyniki badań:

• grupa krwi i Rh z przeciwciałami odpornościowymi (oryginał),
• morfologia
• HBS Ag - ważne 3 miesiące lub zaświadczenie o szczepieniu WZW B
• EKG po 40 roku życia
• cytologia
• USG narządu rodnego

Niezbędne dokumenty:

• Dowód tożsamości (np.: dowód osobisty, paszport)

Potrzebne będą:

• koszula
• szlafrok
• obuwie domowe
• klapki pod prysznic
• przybory toaletowe
• ręczniki
• paczka podpasek
• pończochy przeciwżylakowe o stopniowanym ucisku (jeżeli zalecił lekarz)
• wszystkie inne przedmioty bez których nie wyobraża sobie Pani pobytu w Szpitalu

Drogie Panie pamiętajcie o:

• pozostawieniu cennej biżuterii w domu,
• zmyciu lakieru u rąk i nóg (kolor płytki paznokciowej jest ważną informacją o Waszym zdrowiu),
• skróceniu paznokci (bez tipsów),
• rezygnacji z czynności depilacyjnych okolicy wzgórka łonowego przez okres 7 dni przed planową operacją lub zabiegiem ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia rany.

Zalecenia dotyczące kwalifikacji do znieczulenia pacjentów po przebytym COVID-19:

• po przebiegu bezobjawowym i objawowym - po 6 tygodniach (przy spełnieniu warunku braku objawów pocovidowych (lista objawów jest długa, chodzi głównie o zaburzenia kardiologiczne, płucne, neurologiczne,
• zaburzenia krzepnięcia)
• pacjent do kwalifikacji anestezjologicznej do operacji (za wyjątkiem histeroskopii) powinien posiadać wynik badania rtg (ważny 1 miesiąc)
• pacjent do kwalifikacji anestezjologicznej do operacji powinien posiadać wynik badania układu krzepnięcia (morfologia, d-dimery, fibrynogen, INR, APTT) - ważny 1 miesiąc

Zalecenia dotyczące kwalifikacji do znieczulenia pacjentów po szczepieniu przeciw COVID-19:
14 dni po szczepieniu, pod warunkiem braku objawów niepożądanych po szczepieniu.

Uprzejmie prosimy o przygotowanie się do pobytu w szpitalu według poniższej instrukcji.

• Na 2-3 dni przed zgłoszeniem się do operacji należy jeść potrawy lekkostrawne i małoresztkowe* w porcjach o połowę mniejszych niż zwykle. Proszę pić codziennie 2-3 litry wody mineralnej niegazowanej.
• Około godz. 10.00 (18.30 – dotyczy zabiegów histeroskopowych) proszę zgłosić się do Izby Przyjęć Szpitala. Nie ma powodu, by przychodzić wcześniej, ponieważ w Szpitalu obowiązuje określony harmonogram przyjęć.Takie przygotowanie ma duże znaczenie dla powodzenia dalszego postępowania medycznego.

*Potrawy lekkostrawne i małoresztkowe to potrawy zawierające nabiał (bez sera żółtego), mięso drobiowe, jarzyny niewzdymające (bez grochu, fasoli, kapusty, kalafiora, cebuli, czosnku) najlepiej gotowane z małą ilością tłuszczu.

Prosimy zabrać ze sobą:

• Informację od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej bądź specjalisty odnośnie wykazu zażywanych przez Panią leków (wraz z dawkowaniem, godz. przyjmowania),
• Leki (w oryginalnych opakowaniach), które stale Pani przyjmuje, w ilości adekwatnej do planowanego pobytu w szpitalu. Zostanie Pani poproszona o przekazanie leków przy przyjęciu położnym. W czasie hospitalizacji będą podawane Pani w zaleconych dawkach, a niezużyte oddane zostaną przy wypisie ze szpitala.
• 3 litry wody niegazowanej.

Niezbędne dokumenty:

• Dowód tożsamości (np.: dowód osobisty, paszport),
• Niezbędne wyniki badań:

DO HISTEROSKOPII:

• grupa krwi i Rh z przeciwciałami odpornościowymi (oryginał), morfologia,
• HBS Ag – ważne 3 miesiące lub zaświadczenie o szczepieniu p/WZW B
• cytologia
• USG narządu rodnego
• EKG po 40 roku życia

DO OPERACJI GINEKOLOGICZNEJ, jak wyżej, oraz:

• RTG klatki piersiowej,
• PT, APTT,
• glukoza (na czczo)
• kreatynina
• badanie ogólne moczu
• inne istotne wyniki badań i/lub konsultacji np.: konsultacja kardiologiczna, endokrynologiczna, ortopedyczna itd.
• pończochy przeciwżylakowe o stopniowanym ucisku (jeżeli tak zalecił lekarz)

Potrzebne będą:

• koszula
• szlafrok
• obuwie domowe
• klapki pod prysznic
• przybory toaletowe
• ręczniki
• paczka podpasek
• wszystkie inne przedmioty bez których nie wyobraża sobie Pani pobytu w Szpitalu.

Drogie Panie pamiętajcie o:

• pozostawieniu cennej biżuterii w domu
• zmyciu lakieru u rąk i nóg (kolor płytki paznokciowej jest ważną
• informacją o Waszym zdrowiu)
• skróceniu paznokci (bez tipsów)
• rezygnacji z czynności depilacyjnych okolicy wzgórka łonowego przez okres 7 dni przed planową operacją ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia rany.

Szanowni Państwo!

Pobyt w szpitalu dla wielu z nas to znaczące wydarzenie w życiu, szczególnie gdy związany jest z narodzinami dziecka, czy ważnym zabiegiem/operacją. W trosce o całościowy dobrostan naszych pacjentek, zarówno pod kątem fizycznym jak i psychicznym, uprzejmie prosimy o przygotowanie przed planowanym pobytem w Szpitalu wszelkich informacji na temat stanu zdrowia, które mogą być nam pomocne w opiece w trakcie pobytu.

Zależy nam zarówno na informacjach o dolegliwościach somatycznych jak i psychicznych. Szczególnie zależy nam na wszelkich informacjach dotyczących zdrowia psychicznego lub wcześniejszego korzystania z pomocy psychiatrycznej czy psychologicznej. Niestety wiele problemów natury psychicznej bywa bagatelizowanych, a przecież doskonale wiemy, że dobre samopoczucie ma niebagatelne znaczenie w procesie leczenia, zdrowienia a także adaptowania się do nowej, zmieniającej się sytuacji życiowej.

Z tego względu prosimy o dostarczenie wszelkiej dokumentacji obejmującej wcześniejszą terapię psychiatryczną lub psychologiczną, która może być dla nas pomocna w procesie leczenia, w postaci:

• zaświadczenia od specjalistów z rozpoznaniem i stosowanym leczeniem, oraz rekomendowanym leczeniem w okresie pobytu w szpitalu i po wyjściu z niego,
• karty wypisowe z leczenia szpitalnego, wyniki badań typu tomografia komputerowa, EEG.

Dokumentację należy dostarczyć do wglądu lekarzowi prowadzącemu w Poradni lub Izbie Przyjęć. W razie wskazań ustalonych na podstawie stanu pacjentki lub dokumentacji zapraszamy do skorzystanie z porady psychologa lub psychiatry w Poradni Specjalistycznej Szpitala Św. Zofii.

Dziękujemy
Zespół lekarzy konsultantów i psychologów CM Żelazna