Zapiski z czatu z dr n. med. Wojciechem Puzyną. VBAC, poród siłami natury po cesarskim cięciu

Zapiski z czatu o VBAC, który odbył się 26.05.2021 roku

Pyt. 1

W marcu 2019 rodziłam u Państwa córeczkę. Poród zakończony CC. Nie schodziła główka do kanału rodnego, zanikające tętno. Dziecko owinięte pępowiną. Co teraz musiałabym zrobić, aby mieć szansę spróbować rodzić naturalnie? Jestem w 25 tygodniu drugiej ciąży.

Odp.

Próba porodu drogami natury po jednym cięciu cesarskim nie wymaga szczególnych kwalifikacji w Szpitalu św. Zofii. Należy zgłosić się do Izby Przyjęć na początku porodu i zadeklarować chęć rodzenia drogami natury, oczywiście w porozumieniu z lekarzem prowadzącym ciążę.

Pyt. 2

Czy poród drogami natury po CC może być wywoływany oksytocyną?

Odp.

Jak wynika z doświadczeń Szpitala św. Zofii – może być, ale w różnych ośrodkach położniczych w kraju mogą być różne poglądy na ten temat.

Pyt. 3

Czy w przypadku próby porodu SN po CC możliwe jest wstrzymanie się kilka dni z wywoływaniem porodu, jeśli nie rozpoczął się on samoistnie, do dnia terminu porodu? Jakie są konsekwencje proponowanego wyboru lub odmowy?

Odp.

Jest możliwe, jeżeli nie ma innych przeciwwskazań i ciąża przebiega prawidłowo.

Pyt. 4

Czy w sytuacji urodzenia pierwszego dziecka CC, urodzenia drugiego SN próba porodu trzeciego dziecka SN niesie za sobą większe czy mniejsze ryzyko rozejścia się blizny po CC lub pęknięcia macicy?

Odp.

W takim wypadku istnieje mniejsze ryzyko rozejścia się blizny po CC lub pęknięcia macicy.

Pyt. 5

Czy aktualnie szpital św. Zofii posiada wystarczającą ilość sprzętu do badania KTG tak, by każda rodząca kobieta po CC podchodząca do próby porodu SN na sali porodowej mogła z niego skorzystać i przyjmować pozycje wertykalne?

Odp.

Mamy około 30 aparatów KTG, więc powinno wystarczyć 😉

Pyt. 6

Czy w przypadku VBAC dajecie Państwo możliwość każdej rodzącej w sali z wanną na poród do wody (tzn. II faza porodu), czy umożliwiacie jedynie Państwo poród w wodzie (korzystanie z wanny podczas tzn. I fazy porodu)?

Odp.

Dajemy możliwość porodu do wody w II fazie porodu.

Pyt. 7

Czy przy pozytywnych zebranych konsultacjach lekarzy np. okulisty, kardiologa itd. oraz pozytywnej kwalifikacji prowadzącego lekarza ginekologa-położnika do próby porodu SN po CC i poprzednim porodzie SN obligatoryjna jest dodatkowa kwalifikacja na prywatnej wizycie u lekarza z Państwa szpitala?

Odp.

Taka dodatkowa kwalifikacja nie jest obligatoryjna. Ostateczna kwalifikacja odbywa się zawsze w Izbie Przyjęć przy przyjęciu do porodu.

Pyt. 8

Jak wygląda kwalifikacja do VBAC? Czy jest sprawdzana blizna? Czy po udanym VBAC kobieta jest usypiana, żeby sprawdzić bliznę "od środka"?

Odp.

Honorujemy kwalifikację lekarza prowadzącego ciążę, bliznę sprawdzamy przy przyjęciu do porodu w Izbie Przyjęć, nie usypiamy do kontroli blizny po porodzie.

Pyt. 9

Jakie minimalne "parametry" musi mieć blizna, żeby zostać dopuszczonym do porodu SN?

Odp.

Blizna musi być ciągła i mieć minimum 2 mm szerokości.

Pyt. 10

Jestem po CC (wrzesień 2020) z powodu przedłużającego się porodu i braku postępu. Poród był wywoływany ze względu na wykrytą cholestazę ciążową, nie leczoną wcześniej. Chcielibyśmy zacząć starać się z mężem o kolejne dziecko.

Jaki powinien być odstęp między ciążami i czy cholestaza w wywiadzie od razu sprawia, że ciąża jest wysokiego ryzyka? Czy poród po CC będzie wywoływany przed terminem i czy można używać oksytocyny po CC? Czy można czekać również po skończonym 40 tygodniu? Jeszcze chciałam zapytać o grubość blizny. Mówi się że nie mierzy się jej grubości, ale w takim razie czy da się jakkolwiek przewidzieć, czy blizna jest na tyle mocna i elastyczna, że wytrzyma poród SN? Czy przekonamy się o tym dopiero w porodzie?

Odp.

Uważam, że 9 miesięcy po CC można rozpocząć starania o kolejną ciążę. Cholestaza w wywiadzie nie powoduje zaliczenia do grupy ciąż wysokiego ryzyka, ale prawdopodobieństwo jej wystąpienia w kolejnej ciąży jest nieco większe niż przeciętnie. Jeśli w kolejnej ciąży nie ma innych czynników ryzyka, poza stanem po cc, można czekać do 8-10 dni po terminie (tak postępujemy na "Żelaznej", w razie potrzeby stosujemy oxytocynę.

Pyt. 11

W 1 ciąży miałam nagłe CC z powodu niskiego tętna dziecka – ryzyko zamartwicy. Miałam nakaz leżenia na boku przez 3 godziny, bo zapis był nieprawidłowy. Czy zmiana pozycji mogłaby pomóc w uzyskaniu lepszego tętna dziecka? Co mogę zrobić, aby w 2 porodzie to się nie powtórzyło, żeby udał się VBAC? Obecnie 16tc. Wody odeszły mi ok. 8, o 16 byłam na porodówce, o 19.30 CC, więc mam wrażenie, że nie dano mi wystarczająco dużo czasu na poród naturalny.

Odp.

Być może zmiana pozycji by pomogła, ale to niewiadoma. Trzeba szukać w okolicy takiej porodówki, która spełniałaby Pani oczekiwania.

Pyt. 12

W jaki sposób lepiej oszacować planowaną datę porodu? Jeśli termin różni się 5 dni pomiędzy terminem z miesiączki, a USG? Chciałabym spróbować rodzic naturalnie po CC, sprzed 2 lat – termin z USG pierwszego trymestru mam na 09.06, natomiast z miesiączki 13.06 i umówiony mam termin indukcji na 09.06. Zastanawiam się jednak, czy jest to słuszne działanie.

Odp.

Proponuję to omówić i uzgodnić z lekarzem prowadzącym ciążę.

Pyt. 13

Czy bez kwalifikacji jest możliwość podejścia do próby VBAC, jeśli oczywiście nie ma wyraźnych przeciwwskazań ku temu? Czy brak przejścia takowej kwalifikacji na starcie nas odrzuca?

W zeszłym roku usłyszałam, że mam ubytek w bliźnie, jestem po 2 CC (w 2017 i 2018) oraz zabiegu łyżeczkowania w 2020 roku. Wybieram się na wizytę celem sprawdzenia kwestii ciągłości blizny i chciałabym dopytać, czy to na pełnym pęcherzu jest wykonywane, czy nie ma to znaczenia? Mój lekarz prowadzący uważa, że badanie blizny nie ma sensu i ja rozumiem, że elastyczność jest ważna i tego nie sprawdzi, ale mnie cały czas chodzi o ten ubytek.

Pierwsze CC w 41+3 z braku postępu porodu, skurcze dopiero po oksytocynie, wody odeszły, ale szyjka nie drgnęła, zero rozwarcia, spadki tętna syna. W drugiej sytuacji do skończonego 41 tygodnia córka główką w dół, 41+2 wylądowałam w szpitalu z delikatnymi skurczami i okazało się, że mała jest poprzecznie i nóżka chce wyjść pierwsza na ten świat. Decyzja o drugim CC. Rozwarcie raczej niewielkie, może na upartego jakiś 1 cm. Czy przy takiej historii w ogóle mogę czekać po skończonym 40 tygodniu, jeśli nic złego się nie będzie działo? Aktualnie leci 36 tydzień i jeszcze przy tym przebywam na kwarantannie przez domowników, więc wizyty lekarskie musiały zostać odwołane.

Odp.

Bez kwalifikacji lekarza prowadzącego ciążę, nie można podchodzić do próby VBAC. To, co Pani opisała sugeruje, że jednak lepszym rozwiązaniem byłoby kolejne CC.

Pyt. 14

Jestem w 30 t.c, mam 39 lat i zdiagnozowane nadciśnienie leczone dopegytem 3x1. Nadciśnienie utrzymuje się cały czas w normie. Dokładnie 2 lata temu indukowany w 39 t.c. poród skończył się nagłym cięciem, ze względu na ryzyko zamartwicy płodu. Teraz szykuję się na VBAC, ale lekarz prowadzący, choć pro VBAC, zaleca rozwiązanie ciąży do max 40 tyg, a obserwację w szpitalu od 39 t.c.

Wiem, że w takim przypadku próba VBAC może się oddalić, pobyt w szpitalu psychicznie nie do końca dobrze na mnie wpływa. Wolałabym czekać cierpliwie w domu. Stąd moje pytanie – do kiedy czekać w domu z rozpoczęciem akcji porodowej, jak w tych ostatnich dniach kontrolować zdrowie maluszka, na co zwrócić uwagę, aby nie przesadzić w drugą stronę, tzn. zbyt długo nie przeciągać czekania. Kiedy, Pana zdaniem, zgłosić się do szpitala, biorąc pod uwagę nadciśnienie i wiek? Oczywiście zakładając, że nie pojawią się inne wskazania do rozwiązania ciąży wcześniej.

Odp.

W opisanej przez Panią sytuacji uważam, że najpóźniej należy zgłosić się do szpitala w terminie porodu, o ile ciśnienie będzie pod kontrolą, a ambulatoryjne zapisy KTG prawidłowe.

Pyt. 15

Jakie objawy świadczą o tym, że coś złego dzieje się z blizną po uprzednim cięciu cesarskim w okresie okołoporodowym oraz w trakcie próby porodu drogami natury po cięciu cesarskim? Na co należy zwrócić uwagę?

Odp.

Należy zwrócić uwagę na krwawienie, ostry ból w okolicy dolnego odcinka macicy, zaburzenia w KTG.

Pyt. 16

W 2017 roku miałam CC w Szpitalu na Żelaznej z powodu braku postępu porodu (dziecku zaczęło zanikać tętno), doszłam do 6 cm rozwarcia. Teraz jestem w 21 tc. Na razie wszystko jest w porządku, bardzo intensywnie myślę o VBAC. Lekarz stwierdził, że moja blizna jest nisko, ale nie wiem, czy to oznacza cos złego. Chciałabym wiedzieć, jak już teraz mogę się przygotowywać. W którym tygodniu mogę przyjść na kwalifikacje, jakie badania powinnam wykonać i mieć przy sobie.

Odp.

Żadne szczególne przygotowania nie są potrzebne, inne niż do czekającego Panią porodu, niezależnie od jego drogi – bo każdy poród jest jedynie próbą porodu drogami natury. Kwalifikacje odbywają się po 35 tygodniu ciąży. Badania należy wykonać według instrukcji umieszczonej na stronie www Szpitala: Lista badań do porodu

Pyt. 17

Czy na kwalifikację zapisuję się jak na normalną wizytę w Przychodni na Żelaznej?

Odp.

Tak. Należy tylko przy zapisie uprzedzić, że jest to kwalifikacja do porodu VBAC.

Pyt. 18

Czy poród VBAC po 3 cesarskich cięciach i jednocześnie przy cukrzycy matki jest u Państwa możliwy? Jeśli tak, to jak będzie wyglądał sam poród? Czy matka jest podłączona do kroplówki z glukozą i insuliną?

Odp.

Taki poród nie jest wykluczony; szczegóły terapeutyczne, jak i przebieg porodu, będą zależne od aktualnej sytuacji.

Pyt. 19

Obecnie weszłam w 38 tc, jutro mam wizytę u swojego lekarza prowadzącego, który jak tydzień temu nadmienił, czas będzie aby zakończyć ciąże kolejnym cesarskim cięciem ze względu na 2 poprzednie. Oprócz tego wskazania innych komplikacji w zasadzie nie ma. W 30 tc byłam na wizycie u innego doktora, który sprawdził bliznę była ciągła i miała 3 mm, tak powiedział. Moje pytanie brzmi – czy jeżeli odmówię przyjęcia skierowania na cesarskie cięcie, nie zostanę bez opieki do terminu porodu? Czy czekać na akcje skurczową i dopiero wtedy jechać na IP? Czy lekarz najlepiej gdyby wypisał skierowanie, ale na preindukcje i reszta zajęli by się w szpitalu? I czy moja waga nie stanie na przeszkodzie takiej próby porodu, ponieważ zaczęłam ciążę z 93,5 kg mimo pilnowania się 9 kg przybrałam. Ciśnienie jest wszystko w porządku.

Odp.

Tylko bardzo nieliczne szpitale w Polsce akceptują próby porodów drogami natury po 2-ch i więcej CC. Nie wiem jakie są zasady opieki nad ciężarnymi w Pani ośrodku, więc trudno mi określić, czy w razie odmowy zgody na CC nadal będzie Pani pod pełną, aktywną opieką. Pani waga nie stanowi przeszkody.

Pyt. 20

Jestem po dwóch CC: marzec 2018, sierpień 2020 r., 28 miesięcy różnicy. 1 CC brak postępu porodu i spadki tętna dziecka. Blizna po tym cieciu sprawdzana w 37 tc w najgrubszym miejscy 4.2 mm, a najcieńszym 2.4 mm. 2 próba VBAC zakończona cc. Akcja zaczęła postępować, ale znów spadki tętna dziecka (postraszona wypadnięciem pępowiny decyduje się na CC.). Lekarka poinformowała o rozejściu blizny na całej długości. ( W żaden sposób tego nie czułam). Czy jest jakakolwiek szansa na próbę porodu silami natury po 2 cc i rozejściu? Czy jest jeszcze szansa na poród sn?

Odp.

W mojej ocenie jest szansa na próbę porodu drogami natury.

c.d.

Dziękuję za tę opinię Przy VBAC-u odszedł czop, dostałam okropnych skurczów od krzyża. Czułam, że może się udać. Niestety blizna się rozeszła. Czy całkowite rozejście blizny nie jest wskazaniem do cc? Dostałam taką informację na grupie, dlatego nie drążyłam tematu. Czy można podjąć jakąś profilaktykę, aby uniknąć rozejścia przy następnej próbie?

Odp.

Po rozejściu blizny w czasie poprzedniego porodu macica została ponownie zeszyta; blizna nie musi się rozejść ponownie. Proszę jednak pamiętać, że każdy poród jest jedynie próbą porodu drogami natury i może zakończyć się cc.

Pyt. 21

Czy jest jakiś odstęp czasowy jaki należy zachować między porodami? Czytałam o rekomendowanych 18 miesiącach. Czy większy odstęp zwiększa jakoś szanse? Czy cukrzyca ciążowa utrudnia jakoś próbę takiego porodu?

Odp.

Większy odstęp nie zwiększa ani nie zmniejsza szans. Cukrzyca obliguje do hospitalizacji i ewentualnej indukcji w terminie porodu.

c.d.

Nawet wówczas gdy cukry są w normie oraz przepływy i KTG? Ciekawi mnie po prostu, czy taka indukcja nie zmniejsza szans, jeśli dziecko, powiedzmy nie jest jeszcze gotowe. Moje porody zawsze po terminie minimum tydzień, stąd moje pytanie.

Odp.

Nawet wówczas – to kwestia obowiązujących w Polsce standardów i schematów postępowania.

Pyt. 22.

Czy CC w 28 t.c. jest przeciwwskazaniem do porodu VBAC? Czy etap ciąży, w którym odbyło się cięcie, ma tu znaczenie? Dodatkowych przeciwwskazań nie mam.

Odp.

Tak, cięcie cesarskie przed 30 tygodniem poprzedniej ciąży jest przeciwwskazaniem do VBAC. Cięcia cesarskie w II trymestrze albo na przełomie II i III trymestru ciąży w większym stopniu „uszkadzają” mięsień macicy, niż te wykonywane w okolicach terminu porodu i e efekcie powodują większe ryzyko pęknięcia mięśnia macicy.

 

dr n.med. Wojciech Puzyna, ginekolog-położnik